Il sottoscritto ____________________________, nato a ____________________

il ___________________, residente in _________________________________,

_______________________________________, Titolare / Legale rappresentante della

Ditta _______________________________________________________________

con sede in ______________________, _____________________________________,

assegnataria del marchio di identificazione per metalli preziosi _____________, dichiara:

  di aver cessato la propria attività.

  di aver cessato da ogni attività connessa con l'uso del sopra nominato marchio e di volere,
     pertanto, rinunciare alla relativa concessione.

       In conseguenza di quanto dichiarato, consegna a codesto Ufficio i seguenti punzoni recanti l'impronta del menzionato marchio:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

       I seguenti punzoni, invece, sono stati smarriti. Al riguardo si allega dichiarazione di
smarrimento. ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

 ___________________, ______________________

                                                                                             Il dichiarante

                                                                                  ____________________
 

Per ricevuta dei punzoni consegnati                               L'Incaricato a ricevere

_______________, __________________             ____________________