Oggetto: Dichiarazione di smarrimento di punzoni recanti l'impronta del marchio di
              identificazione per metalli preziosi
 
 

Il sottoscritto _____________________________, nato a _____________________ il

___________________, residente in ______________________________________,

______________________________________________, Titolare / Legale rappresen-

tante della Ditta _________________________________________________________

con sede in ____________________, _______________________________________,

assegnataria del marchio di identificazione per metalli preziosi _____________, dichiara

di aver smarrito, durante lo svolgimento dell'attività lavorativa, i seguenti punzoni recanti

l'impronta del menzionato marchio:

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 _________________, __________________

                                                                                                Il dichiarante

                                                                                        _________________